„… improvement never stops!“ ©

 

 

„There are three types of organisations:

those who make things happen,

those who watch things happen and

those who wonder what has happened!“

 

 

 

 

 

 

 

 

Standpunkt  der „Initiative – ELGA“     6. Mai 2007 
zu den Plänen zur Einführung der elektronischen Gesundheitsakte (ELGA) in Österreich

 

 

 

Rückblick:

 

 

Dr. Auer, Oktober 2006, Medical Tribune:

Die Ärztekammer wird in geeigneter Weise mehr in das Projekt involviert, aber so weit ist es noch nicht.
Auf der Zeitleiste stehen wir so: Momentan sammeln sich die Auftraggeber, Länder, Bund und Sozialversicherung  und finden heraus, wie ELGA umgesetzt werden soll.
Dann werden die einzelnen Gesundheitsdiensteanbieter eingebunden.

 

das war eine für uns ungeheuerliche Aussage -> Auslöser für unsere Aktivitäten !

 

Wer, wenn nicht die Ärzte, sind denn die Experten für einen Gesundheitsakt ??


Zu sehr haben, neben dem auf allgemeinen laufenden Wissensfortschritt und dem darauf basierenden Mehraufwand in der Patienten-Betreuung,  die EDV allgemein, insbesondere aber zuletzt E-Card und ABS für uns niedergelassene (Kassen-) Ärzte zu nicht honoriertem Mehraufwand, nicht abgegoltenen Kosten für die notwendige Infrastruktur (Soft- und Hardware, etc) und Arbeits-Stress geführt,

zu sehr fürchten wir durch ELGA eine Potenzierung dieses Problems.

Unsere Honorierung als niedergelassene Allgemeinärzte erfolgt seit vielen Jahren auf Basis eines  Fair-Use – Prinzip in Form einer Pauschale , deren Höhe, verglichen mit dem heutigen allgemeinen Kostenniveau, an sich schon eine Beleidigung eines freien Berufsstand ist (Fachgruppendurchschnitt der Allgemeinmediziner in Wien im 3. Quartal 2006:  34.- Euro (Quelle: FOKO-Brief der Wiener Gebietskrankenkasse) für die „Rundum“-Betreuung eines Patienten für 3 Monate !) und nur durch unbezahlte Mehrarbeit auf Kosten der eigenen Arbeits- und Lebensqualität ausgeglichen werden konnte. 

Mit den Mehrbelastungen durch E-Card und ABS wurde aber eine Schmerzschwelle überschritten und die Vorstellung eines Systems „ELGA“ unter diesen Voraussetzungen ist für uns einfach auch ökonomisch  unerträglich !

 

 

 

Akzeptanzmanagement von Großprojekten: ist heute anders als früher !!

diese Tatsache wurde aber offenbar in manchen Bereichen der Verwaltung noch nicht realisiert !:

frühzeitige Kontaktaufnahme mit den Betroffenen (in diesem Fall Patienten und GDA`s) und gemeinsame Erarbeitung eines Konzeptes sind heute Standard !

leider hatten wir nicht den Eindruck, dass diese heute allgemein gültige Vorgangsweise (für Großprojekte wie Kraftwerke, etc) bei der Umsetzung des Konzeptes „ELGA“ beachtet wird !

 

 

 

umgekehrt: Interesse und konstruktive Mitarbeit der Ärzte und anderer GDA`s (Apotheker) sollte vorausgesetzt werden: das ist aber leider oft nicht so ! :

wir erhalten wenig bis keine Information -> es besteht bei vielen Kollegen häufig kein Interesse -> wir haben (auf Grund vielseitiger Überlastung !) keine Zeit  und die  Vertretung durch unsere Interessensgemeinschaften (z.B. die Ärztekammer ist mangelhaft –> Kommentar D.I. Otter :  „nachher allgemeines Jammern wenn es zu spät ist“ !!! 

 

Generell schätzen wir nicht immer die Linie unserer Standesvertetung   bzw. fühlen uns durch deren Proponenten nicht wirklich vertreten ( Pjeta, Holler, Lohninger   in den  E-Health-Arbeitskreisen, „Arzneimittelsicherheitsgurt“ !)

 

 

Deshalb sind wir eine ausserkammerale Interessensgemeinschaft aller Betroffenen (im weitesten Sinn eine „NGO“ )  mit intensiven Kontakten zu anderen GDA`s (z.B. Apothekern), Patienten, Wissenschaft, Industrie, Medien und der Verwaltung:

 


offen, gesprächsbereit, konstruktiv, kooperativ, aber auch kritisch !

 

Ein wesentliches Ziel ist auch die Zusammenarbeit zwischen Arzt und Apotheker zum Nutzen des Patienten zu fördern. Die IKT sollte dabei die entsprechenden Hilfsmittel beisteuern.


Dazu gehört eventuell auch,  die Medikationsdatenbank  der Apotheker auch für die Ärzte darzustellen und im Sinne des Patienten - wenn von diesem gewünscht - nutzbar zu machen, nachdem wir im Pilotversuch gelernt haben damit umzugehen.

 

 

 

Wir haben in den letzten 6 Monaten  bei vielen Gesprächen mit unseren „Gegnern“ (oder heute  besser gesagt:  „Gegenübern“)  profilierte, konstruktive , vernünftige und auch selbstkritische Menschen mit Herz und Verstand  kennengelernt , die sicher durch hervorragende Leistungen  in ihre jeweilige  Position gekommen sind !

 

… und sind dankbar für das Interesse an unserer Initiative und Mitarbeit und das Entgegenkommen, das wir in  vielen Bereichen gefunden haben !

 

 

 

 

Akzeptanz Ärzte – Patienten: notwendig: Ärzte und Patienten informieren !

Patienten z.T. begeistert und von der Sinnhaftigkeit überzeugt (noch ?)

Ärzte: fürchten Nachteile (Datenmissbrauch, Kosten, Mehrarbeit, etc.;
sind aber tw. auch wirklich technischem Fortschritt gegenüber unaufgeschlossen und nur schwer zur Mitarbeit zu bewegen (Zeitmangel, Überlastung !)
ein staatliches System in dem alle Krankendaten der Patienten liegen, ist potentiell missbrauch-gefährdet

 

 

Kosten/Nutzen:

Uns ist klar verständlich, dass die Verwaltung (Ministerium, Sozialversicherung, Statistik, Politik, etc) Daten aus dem Gesundheitsbereich braucht, um "die Prozesse im Gesundheitssystem zu steuern" 

 

Bis heute sind uns aber nicht einmal Ansätze für eine Schätzung der Gesamtkosten des Systems ELGA in Österreich (unter den dzt. geplanten Voraussetzungen) bekannt, trotzdem wird immer wieder, vor allem von Politikern, von großem „Einsparungspotential“  gesprochen, was in keiner Weise nachvollziehbar ist.


Es darf selbstverständlich nicht ausser Acht gelassen werden, dass die dazu nötigen Kosten nicht vom GDA, sondern vom Nutzniesser - dem Patienten - wahrgenommen werden müssen.


Da allerdings die Einsicht in den Nutzen dem Betroffenen im Augenblick der Entstehung nicht immer klar ist, muss dafür der Kostenträger aufkommen. Der Sinn der Investition in die EDV sollte aber trotz alledem vom GDA (gemeinsam mit dem Kostenträger) bestimmt werden, auch wenn der Kostenträger dann dafür allein aufkommen muss.

 

 

Ziele der Verwaltung:

 

"Die Prozesse im Gesundheitssystem zu steuern"  und  „Verbesserungen der Abläufe“:
welche Daten (personenbezogen oder anonym ?) benötigt die Verwaltung dafür und welche Kosten sind dafür zu rechtfertigen ?

 

Dazu ein Zitat aus Deutschland von Dr. Martin Grauduszus/Präsident Freie Ärzte:

Kassen und Politik wollen die Bürger mit Hilfe der elektronischen Gesundheitskarte und des digitalen Rezeptes in Risikoklassen einteilen. Diese werden den Menschen ein Leben lang anhaften und es verhindern, dass Patienten mit bestimmten Erkrankungen oder Anlagen ein Versicherungsverhältnis erlangen. Dabei interessiert es niemanden, dass hier wieder ein gigantischer Bürokratieschub entsteht. Allein die 70 Sekunden zum Auslesen einer Karte können alle Praxen mit mehr als einer Handvoll Patienten lahm legen.

Für die Industrie wird ein neuer Markt geschafft. Ich sehe Konzerne, die anderweitig gerade mit Korruptionsskandalen kämpfen, hoch engagiert am Werk. Es ist ein Milliardengeschäft. 80.000 Arbeitsplätze sollen entstehen. Wenn’s denn wirklich stimmen sollte: Vorher werden die in der Gesundheitsversorgung abgebaut, sonst ist das nicht zu finanzieren.

Weg mit Ärzten, Krankenschwestern, Physiotherapeuten und anderen so genannten "Leistungserbringern" – her mit der digitalen Patientenbetreuung. Das kann es doch wirklich nicht sein.

 

 

ist es überhaupt notwendig personenbezogene Daten für Abrechungszwecke an die Verwaltung zu übermitteln ??  -  reichen nicht auf Ebene der GDA`s (Ärzte, Apotheker) anonymisierte Daten ??



ELGA versus PHR (personal health record)

 

Grundsätzlich ist zwischen ELGA

- im stationärem Bereich, wo vieles bereits realisiert ist, und
- im niedergelassenen (ambulanten) Bereich, und

- der notwendigen Verbindung der beiden Bereiche, zu unterscheiden.
 

Wir Ärzte sind  sehr dafür, die Dokumentation und die  Versorgung durch Einsatz von IT (bzw. „IKT“) zu verbessern und die Befunde des Patienten, sofern dieser es wünscht, zu verwalten und elektronische PHR ( personal health records ) anzulegen, aber nicht der Staat sollte das machen, sondern der Einzelne, der dann Herr des Systems ist und selbst entscheiden kann ob, wo und zu welchen Kosten er sich einen elektronischen PHR bei einem privaten Anbieter anlegen läßt. ( Freiwilligkeit ! )

Ärzte können dann dort auf Aufforderung des Patienten Daten hineinspielen ( gegen entsprechende Honorierung ! ); verbunden sollte das ganze mit einem „Hausarztmodell“ sein, bei dem  der Patient einen Arzt benennen muss, der als Vertauensarzt für den Patienten  diesen PHR betreut.

 

Wenn der Staat der Meinung ist, dass alle Patienten so etwas haben sollten, dann können Kassen, Versicherungen, etc. dem Patienten bei der Finanzierung des PHR`s helfen.

 

 

 

 

Datenschutz:

Die im Paragraph 9 des DSG aus dem Jahr 2000 ( ohnehin weit gefassten ) festgehaltenen Rechte müssen erhalten bleiben !

Schutzwürdige Geheimhaltungsinteressen bei Verwendung sensibler Daten: 

§ 9. Schutzwürdige Geheimhaltungsinteressen werden bei der Verwendung sensibler Daten ausschließlich dann nicht verletzt, wenn

- 1. der Betroffene die Daten offenkundig selbst öffentlich gemacht hat oder
- 2. die Daten in nur indirekt personenbezogener Form verwendet werden oder
- 3. sich die Ermächtigung oder Verpflichtung zur Verwendung aus gesetzlichen Vorschriften ergibt, soweit diese der Wahrung eines wichtigen öffentlichen Interesses dienen, oder
- 4. die Verwendung durch Auftraggeber des öffentlichen Bereichs in Erfüllung ihrer Verpflichtung zur Amtshilfe geschieht oder
- 5. Daten verwendet werden, die ausschließlich die Ausübung einer öffentlichen Funktion durch den Betroffenen zum Gegenstand haben, oder
- 6. der Betroffene seine Zustimmung zur Verwendung der Daten ausdrücklich erteilt hat, wobei ein Widerruf jederzeit möglich ist und die Unzulässigkeit der weiteren Verwendung der Daten bewirkt, oder
- 7. die Verarbeitung oder Übermittlung zur Wahrung lebenswichtiger Interessen des Betroffenen notwendig ist und seine Zustimmung nicht rechtzeitig eingeholt werden kann oder
- 8. die Verwendung der Daten zur Wahrung lebenswichtiger Interessen eines anderen notwendig ist oder
- 9. die Verwendung zur Geltendmachung, Ausübung oder Verteidigung von Rechtsansprüchen des Auftraggebers vor einer Behörde notwendig ist und die Daten rechtmäßig ermittelt wurden oder
- 10. Daten für private Zwecke gemäß § 45 oder für wissenschaftliche Forschung oder Statistik gemäß § 46 oder zur Benachrichtigung oder Befragung des Betroffenen gemäß § 47 verwendet werden oder BGBl. I – Ausgegeben am 17. August 1999 – Nr. 165 1283
- 11. die Verwendung erforderlich ist, um den Rechten und Pflichten des Auftraggebers auf dem Gebiet des Arbeits- oder Dienstrechts Rechnung zu tragen, und sie nach besonderen Rechtsvorschriften zulässig ist, wobei die dem Betriebsrat nach dem Arbeitsverfassungsgesetz zustehenden Befugnisse im Hinblick auf die Datenverwendung unberührt bleiben, oder
- 12. die Daten zum Zweck der Gesundheitsvorsorge, der medizinischen Diagnostik, der Gesundheitsversorgung oder -behandlung oder für die Verwaltung von Gesundheitsdiensten erforderlich sind, und die Verwendung dieser Daten durch ärztliches Personal oder sonstige Personen erfolgt, die einer entsprechenden Geheimhaltungspflicht unterliegen, oder
- 13. nicht auf Gewinn gerichtete Vereinigungen mit politischem, philosophischem, religiösem oder gewerkschaftlichem Tätigkeitszweck Daten, die Rückschlüsse auf die politische Meinung oder weltanschauliche Überzeugung natürlicher Personen zulassen, im Rahmen ihrer erlaubten Tätigkeit verarbeiten und es sich hiebei um Daten von Mitgliedern, Förderern oder sonstigen Personen handelt, die regelmäßig ihr Interesse für den Tätigkeitszweck der Vereinigung bekundet haben; diese Daten dürfen, sofern sich aus gesetzlichen Vorschriften nichts anderes ergibt, nur mit Zustimmung der Betroffenen an Dritte weitergegeben werden.

 

Dank ELGA und allen damit verbunden Sicherheits- und Datenschutzfragen, die zur wirklichen 2-Klassenmedizin des 21. Jahrhunderts führen werden, haben wir Gesundheitsdiensteanbieter, insbesondere jene, die Kassenleistungen anbieten, endlich wieder die Chance kostendeckende Tarife für Privatbehandlungen, deren Daten  dann nicht an den  ELGA gemeldet werden, zu verlangen ! 

Damit ist endlich wieder eine für uns zufriedenstellende Behandlung unserer Patienten mit dem entsprechenden notwendigen  Zeitaufwand, in einem Vertrauensverhältnis, das unseren Wünschen entspricht und der dafür entsprechenden Honorierung möglich und wir unterliegen nicht mehr dem Druck der „3-Minuten Kassenmedizin“.

 

 

 

Prozess- und  Qualitätsmanagement in der Medizin, Fehlervermeidung und –Kultur,  HFACS,  Kommunikation (Arzt zu Arzt, Arzt mit Patient):
 ->    „Human Factors


Verbesserungspotentiale, demonstriert am Beispiel der Luftfahrt, die darin gegenüber der Medizin etwa 30 Jahre Vorsprung hat:

 

 

CRM  (Crew Resource Management)   MRM (Medical resource Management)

bedeutet, dass Handlungsabläufe durch Nutzung aller menschlichen und systematischen Ressourcen optimiert und dadurch kritische Situationen gemeistert werden können.

 Teamwork mit klar definierten Aufgaben!

 

 

Ziel: Optimierung
von Handlungsabläufen/workloadmanagement

von Aspekten der Aufmerksamkeit und Wahrnehmung

der Kommunikation

der Teamführungseigenschaften
des Kapitäns/Arztes

der Koordination der Besatzungs-/Teammitglieder
Positive Fehlerkultur

 

"Cooperation" : fördert die Teamarbeit, berücksichtigt alle Crew-Mitglieder, wirkt unterstützend und löst Konflikte nach dem Grundsatz "was ist richtig" und nicht : "wer hat Recht".

 

"Leadership and management skills" : bedeutet, strukturiert zu denken und zu handeln, Prioritäten zu setzen, und die Crew bzw. das Team laufend über Planung und Ziele motivierend zu informieren.

 

"Situational awareness": heißt, ein genaues mentales Bild der Faktoren und Umgebungsbedingungen in Bezug auf die Erreichung eines Zieles zu haben und strukturiert zu verarbeiten

 

"Decision making":  vor allem in Notfallsituationen verlangt, dass alle verfügbaren
Informationen genutzt und nach Analyse entsprechend der Vorschriften und festgelegten Verfahrensregeln zur Problemlösung verwendet werden.

 

 

Williams, Rose and Simon prägten 1999 den Begriff "event driven decision making", der den fließenden Prozessablauf der Entscheidungsfindung sehr gut veranschaulicht
(lässt sich sehr gut auch für die Medizin anwenden !)

 

 

FORDEC: ein Modell strukturierter Entscheidungsfindung

 

 

Piloten – Ärzte: weitere Gemeinsamkeit:
wenn wir nicht fliegen/behandeln (im Rahmen eines uns aufgezwungenen Systems), steht das System !

 

 

 

 

Wir wollen:  

-  das Projekt  nicht verhindern, sondern in eine  sinnvolle Richtung führen 

- laut und deutlich unsere Bedingungen und Grenzen in der Öffentlichkeit artikulieren.
als „Gesundheitsdiensteanbieter“ müssen wir besondere Verantwortung und  Interesse zeigen, da wir den Patienten "rundherum" managen und er uns meist in jeder Hinsicht vertraut.


Vertrauensverhältnis Patient – Arzt:
Dieses ganz wertvolle Gut dürfen wir nicht auf`s Spiel setzen !

 -   für die  Hauptlast an Arbeit, Investitionen  und Kosten für laufenden Betrieb, die an uns als  Gesundheitsdiensteanbieter“ hängen bleiben werden, eine  adäquate Honorierung

 -   uns immer wieder die Verantwortlichen einladen und Zwischenberichte von ihnen verlangen !

 -   immer wieder kritische Fragen an alle Verantwortlichen stellen, insbesondere eine realistische Kosten/Nutzen Rechnung verlangen und hinterfragen !

 

 

 

 

Die Triade Sozialversicherung , Behandler, Patient – könnte man zur besseren Anschaulichkeit der derzeitigen Situation mit der Triade Vater, Mutter, Kind vergleichen.
( © Dr. Walter Heckenthaler) :


Der Vater SV sorgt für das Geld, ist weit weg vom Geschehen, hat im Prinzip vom Leben rund ums Kind Patient nicht viel Ahnung.

Der Mutter Behandler vertraut er weitgehend, kontrolliert gelegentlich die Haushaltsbücher ist zufrieden wenn das Essen nicht angebrannt ist, oder sich nicht irgendwelche Schmutzberge unter dem Teppich verstecken und mit dem Haushaltsgeld das Auslangen gefunden wird. Das war bis vor kurzem so.

 

Das Gehalt ist gekürzt worden, die Lebenshaltungskosten sind gestiegen, Mutter und Kind brauchen mehr Geld ohne sich einer schuld bewusst zu sein. Der übliche Lebensstandard stieg zusätzlich noch an.

 

Der Vater sieht sich zum Handeln gezwungen – er will doch wissen was hier vorgeht- die Mutter möge doch minutiös Berichte schreiben, was täglich passiert und zusätzlich noch etliche Male e-mailen . Einkaufen solle sie nur mehr bestimmte Produkte , und das beim Diskonter und mit der Erziehung und Betreuung des Kindes könne auch etwas nicht stimmen. Er verschafft sich die theoretische Kenntnis der neuesten pädagogischen Richtlinien und verpflichtet seine Partnerin zur strikten Einhaltung dieser Regeln.

 

Die Mutter ist ständig zwischen den Anforderungen des Mannes und den Bedürfnissen des Kindes hin – und hergerissen, sie muß immer öfter sagen „nein, das geht nicht, der Papa hat`s verboten“, auch gegen die eigene Überzeugung, hat immer weniger Zeit für das Kind, die Berichte müssen ja geschrieben werden .

Sie fühlt sich überfordert, zusehends fremdbestimmt , rutscht immer tiefer ins burnout.

 

Das Kind versteht die Welt nicht mehr , fühlt sich alleingelassen, leidet an der Überforderung der Mutter, bekommt weniger Zuwendung, hört immer öfter: „mich geht das nichts an, ich kann nichts tun, sag es dem Papa“.

 

Vom Vater glaubt es, er sehe es nur als lästigen Kostenverursacher und habe sonst keinerlei Interesse an ihm.

 

Der Vater hat jetzt alles schriftlich, hat aber noch immer nicht mehr Ahnung was wirklich zu Hause passiert, ob das Kind gesünder, zufriedener oder braver geworden ist noch nicht klar.

Es könnten zusätzlich Kosten entstehen durch die erforderliche Haushaltshilfe, Mutter macht nur mehr das Allernotwendigste. Ob Zusatzkosten für Nachhilfe oder Psychotherapie fürs Kind erforderlich sind, ist auch noch nicht klar.

 

 

( es gibt tatsächlich den Ausdruck „ökonomischer Neopaternalismus“ von Feuerstein )

 

 

 


Wien, am 6. Mai 2007

 

Dr. Susanne Michalek

Dr. Christian Husek

www.initiative-elga.at

 

 

 

 

 

 

Blick zu unseren deutschen Nachbarn:

 

 

 

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StandardMEDI und e-Card oder: Widerstand und Zukunftsoffenheit


Mit freundlicher Genehmigung des Autors

Dipl.-Pol. Ekkehard Ruebsam-Simon
Der gesundheitspolitische Kommentar

 

MEDI und e-Card oder: Widerstand und Zukunftsoffenheit

Im Sommer 2005 verabschiedete der Geschäftsführende Vorstand von MEDI einen Beschluss zur elektronischen Gesundheitskarte, den ich hier vollständig wiedergeben möchte:

  • „MEDI unterstützt die elektronische Gesundheitskarte.
  • MEDI wird der Einführung einer flächendeckenden E-Card jedoch solange nicht zustimmen, solange die technischen, betriebswirtschaftlichen und datenschutzrechtlichen Bedingungen nicht eindeutig geklärt sind.
  • Insbesondere müssen die Investitionskosten für die E-Card sowie die Kosten für die Pflege der Karte von den Krankenversicherungen übernommen werden.
  • MEDI ist unter diesen Voraussetzungen bereit, Pilotprojekte zu unterstützen.“

Ein im Wesentlichen inhaltlich gleich lautender Text wurde von MEDI-Delegierten in die Vertreterversammlung der Landesärztekammer Baden-Württemberg eingebracht, und dort auch so verabschiedet.

Inzwischen ist viel Wasser den Rhein herabgeflossen. Die ersten Testläufe der eCard laufen, geklärt ist nach wie vor wenig, aber das Bedürfnis nach Klarheit nimmt bei den niedergelassenen Ärzten zu, da das Gefühl, von einem großen industriellen Komplex zusammen mit dem Bundesgesundheitsministerium über den Löffel balbiert zu werden, den Charakter einer Realität annimmt. Auch insbesondere in der MEDI-Ärzteschaft gärt es zu diesem Thema - nicht zuletzt auch deshalb, da MEDI sich schon sehr frühzeitig mit der Frage der elektronischen Vernetzung befasst hat und von daher auch historisch mit einer eher positiven Grundhaltung der Telematik begegnet ist.

Damit könnte ich den gesundheitspolitischen Kommentar eigentlich beenden, da alles Wesentliche gesagt ist. Da die politischen Akteure, die das eHealth-Projekt verfolgen, zurzeit aber in die politische und öffentlichkeitswirksame Offensive gehen, ist es für uns zwingend, uns noch einmal detaillierter mit dem ganzen Thema zu befassen. Da dieses Akzeptanz-Marketing für die jetzige Lösungs-Architektur, ungeniert von Kassen- und Industrie-Managern betrieben wird (auch durch Abwertung von möglichen Gegnern) - so berichtete die Rhein-Neckar-Zeitung vor kurzem ohne weitere Erklärung, MEDI sei gegen die Gesundheitskarte – ist eine Bestandsaufnahme wohl notwendig.

Vor ein paar Tagen meldete z. B. die Ärzte Zeitung, dass die Techniker-Krankenkasse in den Testregionen Flensburg und Löbau-Zittau 1500 Versicherte angerufen habe und dass 90% der angerufenen Versicherten einer Teilnahme am Projekt zugestimmt hätten und dass sie das Risiko des „gläsernen Patienten" nicht fürchteten. Die Techniker-Krankenkasse und andere Kassen haben sogar schon Kooperationsvereinbarungen mit großen Fotoketten abgeschlossen, um den Versicherten die Bereitstellung eines Passfotos für die elektronische Gesundheitskarte zu erleichtern. Die Blütenträume der Techniker-Krankenkasse sehen zum Beispiel schon vor etwa Transplantationsausweise, Patientenverfügungen und Zusatzversicherungen auf der eCard zu speichern usw. usf.

Schauen wir uns die Befindlichkeit der IT-Branche, die zwischen Goldgräberstimmung und Katzenjammer schwankt, genauer an. Der geplante Umbau des deutschen Gesundheitswesens ist bekanntlich das größte IT-Projekt weltweit und demzufolge auch ein riesiges Milliardengeschäft für einige wenige Konzerne. Stellvertretend für alle seien IBM und Siemens, SAP und das Fraunhofer-Institut genannt.

Ende 2004 hatte der Deutsche Bundestag beschlossen, eine ergebnisoffene Testung technischer Realisierungsmöglichkeiten der elektronischen Gesundheitskarte durchzuführen mit dem Ziel des Findens der für die Patienten bestmöglichen Variante, insbesondere unter dem Aspekt des Datenschutzes. Aus dieser ergebnisoffenen Testung wurde sehr schnell die sogenannteserverbasierte Chipkartenlösung“ des o.g. Industrie- Konsortiums. Aufgrund der massiven politischen Unterstützung durch das BMG und des hohen Geldeinsatzes beherrscht die Chipkartenlobby inzwischen die gesamte Diskussion. Alternative Lösungsmodelle, bei denen die Datenhoheit bei den Patienten bleibt, wie z.B. digitale Patientenpässe oder Speicherung der Daten auf einem USB-Stick, der ebenfalls von den Patienten verwaltet wird, scheinen kaum noch eine Chance zu haben.

Besonders interessant ist das Verhalten des BMG, das offenbar ein massives Interesse hat, die technisch unausgereifte Konzeption der elektronischen Gesundheitskarte auf Chipkarten-Basis durchzudrücken. Die Speicherkapazität der jetzt angedachten elektronischen Gesundheitskarte verhindert zum Beispiel anspruchsvollere Telematik-Lösungen. Kennzeichen der vom BMG vorgeschriebenen Datenhaltung auf der Gesundheitskarte ist bekanntlich die Zweiteilung in den

  • für jeden Bundesbürger obligatorischer Pflichtteil mit administrativen Daten, einer neu einzuführenden lebenslang gültigen Patienten- Nummer sowie dem e-Rezept und dem
  • freiwilligen bzw. abwählbaren klinischen Teil mit Notfalldaten, Blutgruppe, Diagnosen, Therapie und der Medikamenten-Historie, eArztbrief, Patientenquittung u. a..

Das BMG hat sich gegenüber der Betreibergesellschaft Gematic im § 291b SGB V ein weitgehendes Mitsprache- und Dispositionsrecht gesichert. Praktisch alle Beschlüsse der Geschäftsleitung der Gematic eGmbH bedürfen der Zustimmung des BMG - auf dem Wege einer Rechtsverordnung kann damit im Konfliktfalle der Bundesrat umgangen werden - die Haftung der Betreiberorgane der Gematic bleibt aber dennoch erhalten!

Die Rechtsverordnung im Sinne einer Ersatzvornahme wurde vom BMG mehrfach angedroht, damit sollte die Investitionssicherheit für die Industrie, die bereits erhebliche Vorleistung erbracht habe, gewährleistet werden. Falls die Selbstverwaltung also nicht zu einer einvernehmlichen Beschlussfassung käme, wäre die flächendeckende Implementierung der Gesundheitskarte notfalls ebenfalls mit einer Rechtsverordnung durchsetzbar. Das heißt im Klartext: Falls es Probleme oder Verzögerungen gibt, die höchstwahrscheinlich technisch bedingt sind, werden diese Verzögerungen der gemeinsamen Selbstverwaltung zugeschoben! Und diese schluckt dies weitgehend widerstandslos! Und dann wird es per Verordnung einfach implementiert…

Der Skandal der Kosten-Nutzen-Analyse zur Einrichtung einer Telematik-Infrastruktur im deutschen Gesundheitswesen ist inzwischen öffentlich diskutiert worden. Da die Ergebnisse eine schallende Ohrfeige für die Bundesgesundheitsministerin darstellten, wurde die Gematic bekanntlich zur Geheimhaltung verdonnert. Erst der Chaos-Computer Club in Hamburg machte diese Studie der Öffentlichkeit zugänglich. Liest man diese Studie genau, so ist man ob der unglaublichen Ignoranz und Unfähigkeit der Besteller konsterniert. Es handelt sich nämlich vorwiegend um eine „Nur- Kostenermittlung" und weniger um eine „Kosten-Nutzen-Ausgaben“ relevante Ermittlung.

Booz/Allen/Hamilton schreiben süffisant: „Die Kosten-Nutzen-Analyse musste in weiten Teilen, insbesondere bei der Telematik-Infrastruktur und den freiwilligen Anwendungen, auf einer Vielzahl von Einzelangaben aufgebaut werden. Dies war erforderlich, da der vorliegende Spezifikationsgrad der seitens des Auftraggebers freigegebenen Vorarbeiten (Prozessbeschreibungen, Konzepte, Architekturen, etc.) nicht den notwendigen Detailgrad aufweist, der für die Durchführung der Kosten-Nutzen-Analyse mit einer vergleichbaren Genauigkeit über alle Anwendungen und Infrastruktur-Komponenten erforderlich gewesen wäre."(S.13).

Trotz dieser miserablen Datengrundlage kommt die Studie zu einigen Aussagen, die inzwischen öffentlich diskutiert wurden und die einem betriebswirtschaftlichen Offenbarungseid nahe kommen - zumindest für die Ärzteschaft. Gewinner sind nach dieser Analyse vor allem die Krankenkassen, und zwar im 5- und im 10-Jahres-Zeitraum,der rechnerisch zugrunde gelegt wurde, Verlierer sind in jedem Falle die Ärzte, die auch nach 10 Jahren keinen Nutzen aus dem Projekt im Sinne eines wirtschaftlichen Vorteils ziehen können. In Zahlen: Für die Ärzte kommt ein Nettonutzen nach 5 Jahren von minus 1, 4 Milliarden € zum Tragen, im 10-Jahres- Horizont beträgt der Nettonutzen immer noch minus 1, 3 Milliarden €. Der Nettonutzen von Seiten der gesetzlichen Krankenversicherung liegt im Fünf- Jahres-Zeitraum um plus 2,2 Milliarden Euro, im 10-Jahres-Zeitraum bei einem Plus von 4, 2 Milliarden €.

Die Unternehmensberater erwarten für die ersten 5 Jahre für das Gesamtprojekt - also Telematik-Infrastruktur und einzelne Anwendungen der Karte Minimalkosten von 3, 9 Mrd.€ und maximal 7 Mrd. €, der „Erwartungswert“ beträgt 5, 2 Mrd.€. Der mögliche Nutzen liegt zwischen 2, 8 und 7,1 Mrd. €, „erwartet“ werden 4, 4 Mrd. €. Für den 10-Jahreszeitraum sind die prognostizierten Kosten zwischen 9,5 bis 20, 5 Mrd.€ anzusetzen, denen ein möglicher Nutzen in der Schwankungsbreite zwischen 7,5 bis 29, 5 Milliarden € gegenübersteht. Bedenkt man die Einschränkungen, die die Unternehmensberater eingangs gemacht haben, so ist von einer akademischen Kaffeesatz-Leserei auszugehen.

Beachtenswert ist die Tatsache, dass die Handhabungskosten in den Praxen bei dieser Kosten-Nutzen-Analyse überhaupt nicht berücksichtigt worden sind. Dass meint z.B. den Zeitaufwand zum Einlesen des elektronischen Rezeptes, des weiteren auch die Investitionskosten vor allem in neue Hardware, die für circa 40% aller Praxen anfallen dürfte und jenseits von 10.000 € liegen dürfte. Diese Neuinvestitionen sind nicht berücksichtigt worden - nur die Praxen, bei denen die Software-Ausstattung minimal angepasst werden müsste und mit weniger als 3000 € pro Praxis zu Buche schlug, wurden eingeschlossen.

Die CompuGroup, der größte Hersteller von Praxis-EDV-Systemen in Deutschland, hatte diese Woche Kosten pro ausgegebene eCard mit circa 60 €/Jahr im Sinne von Softwarepflege abgeschätzt - diese Kosten von 4 bis 5 Milliarden fehlen ebenfalls in der Kosten-Nutzen-Analyse von Booz/Allen/Hamilton vollständig. Auf einen10 Jahres Zeitraum bezogen, sind das immerhin Kosten von 45 bis 50 Mrd. €, die schlicht „vergessen“ wurden.

Die Ärzteschaft war von Anfang an besonders an den praktischen Auswirkungen der Telematik-Struktur interessiert. Im Januar 2005 hatte die Nordbadische Ärzteinitiative Dr. Heinz Fanderl eingeladen, der am BMG das Projekt der elektronischen Gesundheitskarte für IBM Deutschland vertritt. Wir waren in der Diskussion damals erschrocken über die völlige Unkenntnis der Praxis-Realität, die bei diesem hochrangigen Vertreter vorhanden war. Wenn man bedenkt, dass die Prozedur der Ausstellung eines elektronischen Rezeptes circa 70 Sekunden dauert (PIN-Ziffern Eingabe durch den Patienten, Freischaltung durch die Karte des Arztes) im Vergleich zu 6-10 Sekunden in der jetzigen Situation, so kann man sich ausrechnen, dass jede normale Landpraxis von mehr als 200 Rezepten pro Tag den Knock-out erhält. Die praktischen Probleme, wie Hausbesuche, demente Patienten, verlorene oder vergessene Chipkarten, falsche PIN-Kennziffern sind unübersehbar und führen letztendlich dazu, dass erhebliche Arbeitszeit zusätzlich durch die Helferinnen erbracht werden muss. Wenn man bedenkt, dass die sog. freiwilligen Anwendungen wie Patientenakte oder Medikamenten-Historie dazukommen, so kann die durchschnittliche Praxis eine zusätzliche Helferin nur für diese Aufgabe abstellen. Dieses ist betriebswirtschaftlich für die Mehrzahl der Praxen kaum realisierbar und ist auch nicht wünschenswert.

Die Signatur der elektronischen Gesundheitskarte ist für die Ärzte unverzichtbar, führt aber zu den oben genannten Zeitproblemen. Inzwischen wird an Lösungen gebastelt wie Stapel-Signatur oder der Komfort-Signatur - bei der ersteren werden 100 Rezepte auf einen Schlag signiert (die Patienten müssten aber eventuell den ganzen Tag darauf warten) bei der Komfort-Signatur kann mit einem „Token“ einer speziellen Marke vermieden werden, dass die sechsstellige PIN-Kennziffer bei jedem Rezept eingegeben werden muss. Ob das in der Realität dann funktioniert, muss die Feldtestung mit 100.000 Anwendern zeigen.

Was den Datenschutz für die Patienten anbelangt, ist die Ergebnis-Analyse ebenfalls dramatisch schlecht: Es ist auffällig, dass für die weitere Bearbeitung der Daten des eRezeptes keine besonderen datenschutz-rechtlichen Maßnahmen getroffen wurden. Das heißt im Klartext, dass die Rezeptdaten aller deutschen Patienten in Kombination mit der lebenslang gültigen Patientennummer ebenfalls in Zentral-Servern der Gematic gespeichert werden, dort allerdings ungeschützt und für fachkundige Dritte, z.B. Krankenkassen, zugänglich sind. Es ist einleuchtend, dass durch retrogrades Screening unschwer „Krankheitsbilder“und Risikoprofile jedes Patienten hergestellt werden können, die dann erheblichen Einfluss auf seine Versicherbarkeit etc. haben werden. Auch Hacker werden sich an diesem Datensatz gütlich tun wollen - wenn man weiß, dass ein vollständiger Personen-Datensatz auf dem Schwarzmarkt zurzeit 100 € und mehr bringt, dann ahnt man das Potenzial an krimineller Energie und Mißbrauch, was hier freigesetzt werden kann.

Fassen wir zusammen:

  • MEDI unterstützt die Telematik, die positiven Möglichkeiten der Vernetzung im Gesundheitswesen werden von uns voll anerkannt.
  • MEDI wird der Einführung der flächendeckenden e-Card jedoch nicht zustimmen, solange die technischen, betriebswirtschaftlichen und datenschutzrechtlichen Bedingungen in dem Zustand sind, wie sie uns zurzeit präsentiert werden.
  • MEDI ist unter den gegenwärtigen Voraussetzungen nicht bereit Pilotprojekte zu unterstützen. Die ablehnende Position der MEDI-Ärzte in Heilbronn ist also absolut nachvollziehbar.

Der aufmerksame Leser wird gemerkt haben, dass dies im Kern der MEDI Resolution von 2005 entspricht, wir brauchen unsere Position also wenig zu ändern. Erst wenn wirklich zugesichert wird, und zwar verlässlich, dass sämtliche Investitions- und Folgekosten von den Kassen übernommen werden und dass die technischen Voraussetzungen dem alltäglichen Praxisbetrieb optimal angepasst werden und verlässlich funktionieren, dass der Datenschutz gewährleistet ist, erst dann können wir diesem Großprojekt zustimmen. Der gläserne Patient, dessen Intimdaten von jedem Sachbearbeiter der Kasse gelesen werden können, ist für uns eine absolute Horror-Vorstellung. Wenn wir uns als Ärzte dafür hergeben, verraten wie die Substanz der Arzt-Patienten-Beziehung. Dies kann von uns nicht gewollt sein und genau deshalb werden wir bei unserer ablehnenden Haltung zunächst bleiben.

Ein Schmankerl zum Abschluss: Im letzten Deutschen Ärzteblatt werden der stellvertretende KBV-Vorsitzende Weigeldt und der Vorsitzende des Ausschusses „Telematik“ der BÄK interviewt. Beide geben sich als Befürworter der Telematik mit ein paar kritischen Randnotizen – worauf es aber hinausläuft verrät die Position Weigeldts: „Wenn ich als Arzt merke, dass ich in meiner Arbeit für den Patienten profitiere, dann relativieren sich gegebenenfalls auch Investitionen. Wie sich künftig die Investitionsnotwendigkeit entwickeln wird, wird man sehen.“ (DÄ H 15, 13.4.2007). Noch Fragen? Nachtigall ick hör Dir trapsen – so man Ohren hat zu hören…Weiterwursteln um jeden Preis, im Geschäft bleiben, die eigene Position retten, das ist des Pudels Kern dieser Haltung – und sonst nichts.

Wer nicht kämpft hat schon verloren – so einfach ist die Welt. Deshalb werden MEDI-Ärzte auch weiterhin gegen den Unfug dieser eCard kämpfen – alle Möglichkeiten des Widerstands sind zu nutzen (auch über die Körperschaften, solange diese noch halbwegs selbständig agieren können). Alle frei denkenden Ärzte sind aufgerufen hier mitzuhelfen – es betrifft nota bene die Substanz der Arzt-Patienten-Beziehung!!

 

 

 


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Stand:  6. 5. 2007;
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